問診表ダウンロード｜町野皮ふ科｜坂戸市にっさい花みず木の皮膚科
事前に問診票をダウンロード・印刷をし、ご自宅でご記入いただけます。
ご記入していただいたものを受付にお出しください。手続きがスムーズになり待ち時間の短縮にもなります。
保険診療(一部除く)の初診の方全員が記入対象です。自費診療、インフルエンザ予防接種、帯状疱疹ワクチンをご希望される方は記入の必要がありません。
保険診療の再診の方が記入対象です。(患部の処置でご予約いただいている方は記入の必要はありません)
再診問診票は記入漏れがあると診察までの時間が遅くなる為、再診の問診票の記入見本を参考してご記入ください。
初診で手荒れの受診は「初診(保険診療のみ)の問診票」と「手荒れの問診票」どちらもご記入ください。また再診でも手荒れについて初回の受診は「再診(保険診療のみ)の問診票」と「手荒れの問診票」をご記入ください。（「再診(保険診療のみ)の問診票」を記入する際は、記入見本をご覧ください。) ＞再診の記入見本はこちら
お薬の処方のみをご希望の方は以下問診票にご記入ください。再診(保険診療のみ)の問診票の記載は不要です。
※初診の方はお薬のみの処方はお受けできません。原則として2ケ月に一度は対面での診療となります。用紙を医師が確認して処方を行います。また、薬の内容や症状により診察室でお話しを伺う場合があります。
美容、AGAの問診票になります。以下よりご希望の診療内容の問診票をダウンロードし、ご記入いただいた状態で受付に提出してください。
※シミ・AGAは自費診療となります
往診については問診票の代わりに依頼書にご記入いただきます。二回目以降でも必要になりますので毎回ご用意ください。
往診の方は「初診(保険診療のみ)の問診票」「再診(保険診療のみ)の問診票」は不要です。往診をご希望される方、ご家族の方、施設の方はこちらをご記入しあらかじめFAXしてください。他に必要な書類もありますので、詳しくは往診についてを参照してください。
＞往診について
インフルエンザ予防接種をご希望の方は以下予診票にご記入ください。他の問診票の記載は不要です。
帯状疱疹ワクチンをご希望の方は以下予診票にご記入ください。他の問診票の記載は不要です。
尚、帯状疱疹ワクチンには２種類あります。新しいシングリックスと、以前からある水痘ワクチンです。
詳しくはこちらのブログをご覧ください。
光線治療をうけている方は2回目以降は以下の問診票に記入してください。※初診の方は光線治療は承っておりません。
